Кодування медичних послуг у кардіохірургії

Матеріал для лікарів кардіохірургічного профілю та користувачів МІС. Пояснює правила кодування діагнозів і інтервенцій у стаціонарних випадках, логіку ДСГ / агрегованих ДСГ і типові помилки, які впливають на тариф і потрапляють під моніторинг НСЗУ.

Підготовлено на основі навчального вебінару НСЗУ з кодування медичних послуг за напрямком «Кардіохірургія» та роз’яснень щодо змін у ПМГ-2026.

Переглянути запис вебінару

Відкрити відео на YouTube

1. Адаптована клініко-економічна модель фінансування

У ПМГ діє адаптована клініко-економічна модель фінансування пролікованих випадків. Це замкнутий цикл:

1. Заклад охорони здоров’я вводить у ЄСОЗ клінічну інформацію (дані в ЕМЗ).
2. Дані зберігаються в ЄСОЗ.
3. НСЗУ бере інформацію з бази даних і за допомогою групера визначає:
   • спочатку агреговану ДСГ;
   • потім ДСГ відповідно до рівня складності.

інформація

Групер використовує як адміністративні, так і клінічні дані. Визначення ДСГ за рівнем складності базується на алгоритмах і правилах МОЗ.

Важливо

Якщо випадок закодовано правильно — правильно визначається ДСГ, а отже забезпечується справедливе фінансування (оплата пролікованого випадку). Неповне або «зайве» кодування може занизити тариф або стати тригером для аудиту / моніторингу.

2. Нормативні джерела та класифікатори

При кодуванні користуйтеся посібниками та класифікаторами, затвердженими в Україні (і супровідними матеріалами до них).

Документ	Призначення
Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я НК 025:2021 / МКХ-10-АМ (НКХ)	Коди діагнозів (основний і додаткові); користуйтеся поясненнями до МКХ-10
Австралійські стандарти кодування	Правила вибору основного та додаткових діагнозів, логіка кодування станів
Класифікатор медичних інтервенцій НК 026:2021 (КМІ / ACHI / АКМІ)	Коди оперативних втручань і процедур
Таблиця співставлення (ОДК, критерії віднесення в ДСГ)	Критерії віднесення випадку до основної діагностичної категорії (ОДК) та діагностично-спорідненої групи (ДСГ)

Важливо

Не використовуйте мікрорегіональні прописи замість національних класифікаторів і стандартів кодування.

У МКХ-10 багато кодів різного типу: діагнози хвороб, симптоми, аномальні лабораторні показники, травми, фактори, що впливають на стан здоров’я.

З цього переліку потрібно визначити й правильно розрізнити:

• діагнози першопричини;
• діагнози прояву;
• діагнози наслідків;
• ускладнення;
• хронічні хвороби.

порада

Не кожен код означає хворобу — код може бути лише симптомом захворювання. Обирайте код, який відповідає клінічній суті стану в цьому епізоді.

3. Стандарт 0001: кодування основного діагнозу

За австралійськими стандартами кодування стандарт 0001 визначає правила кодування основного діагнозу — діагноз, який після дослідження вважається причиною епізоду госпіталізації пацієнта, догляду на дому або звернення до закладу охорони здоров’я, відповідно до зазначеного коду.

3.1 Алгоритм визначення основного діагнозу

1. Визначте причину госпіталізації.
   З’ясуйте, що саме призвело до госпіталізації: симптом, ускладнення, загострення або необхідність планового оперативного лікування.

2. Відокремте причину від проявів.
   Первинна причина визначається як основний діагноз, а прояви та інші стани — як додаткові діагнози.

   Важливо!

   Правильне відокремлення причини й прояву впливає на ДСГ і тариф.

   Неправильне — призводить до тригерів клінічного аудиту.

3. Зафіксуйте обґрунтування.
   Причина вибору основного діагнозу має бути підтверджена медичною документацією.

№	Правило	Як застосовувати
1	Кодування стану-першопричини як основного діагнозу	Якщо пацієнт звернувся з певною проблемою, а під час епізоду надання медичної допомоги виявлено першопричину цієї проблеми — стан-першопричина отримує код основного діагнозу, а сама проблема не кодується
2	Кодування проблеми як основного діагнозу	Якщо пацієнт звертається з проблемою, першопричина якої на час звернення відома, і лікування надається лише стосовно цієї проблеми — вона кодується як основний діагноз. Стан-першопричина вказується як супутній діагноз
3	Обставини госпіталізації завжди зумовлюватимуть вибір основного діагнозу	Якщо пацієнт госпіталізується для виконання втручання — кодується код, який є безпосереднім показанням для проведення цього втручання
4	Два або більше взаємно пов’язаних стани, кожен з яких потенційно відповідає визначенню основного діагнозу	Якщо існує два або більше діагнозів, що потенційно відповідають визначенню основного діагнозу — кодуйте діагноз, який найкраще відображає причину госпіталізації або найважчий стан

Для кардіохірургів

Особливо важливий пункт 3: показання до інтервенції визначає основний діагноз. Інтервенції в ЕМЗ мають відповідати основному діагнозу.

3.2 Приклад неправильного кодування

Що закодовано	Проблема
Основний діагноз — «інша форма стенокардії»	Інтервенції спрямовані на корекцію порушень ритму
Додаткові діагнози — порушення ритму	Саме вони є показанням до втручання

Як має бути: порушення ритму та його корекція — це самостійна клінічна проблема, яка мала б формувати інший основний діагноз, якщо саме вона визначила обсяг втручання.

Помилка	Несумісність інтервенції з указаним основним діагнозом
Наслідок	Перевірка випадку, можливе заниження тарифу або відмова в оплаті
Поправка	Переглянути основний діагноз або перекодувати інтервенцію згідно з клінічною реальністю

4. Стандарт 0002: супутні діагнози (додаткові діагнози)

У стандарті вживається термін супутні діагнози. У цьому матеріалі використовуємо також додаткові діагнози — так зрозуміліше для лікарів: сюди входять усі стани (у тому числі ускладнення), які впливають на важкість випадку і витрати на лікування.

Додатковий діагноз — стан або скарга, що існує паралельно з основним діагнозом або ж виникає протягом епізоду надання медичної допомоги стаціонарному пацієнту.

Для потреб кодування супутні діагнози слід розглядати як стани, що впливають на ведення пацієнта з точки зору потреби в будь-якій з наведених нижче дій:

• початок, зміна або коригування лікування;
• діагностичні процедури;
• інтенсивне надання допомоги та / або моніторинг.

Критерій	Коли кодувати
Вплив на лікування	Якщо стан змінює план лікування або потребує додаткових ресурсів — це додатковий діагноз
Моніторинг та корекція	Стан, що вимагає моніторингу або корекції терапії, повинен бути закодований додатково
Складність випадку	Додаткові діагнози можуть істотно підвищити рівень складності випадку та тариф

Додаткові діагнози є важливими проблемами в медичному обслуговуванні самі по собі або через них змінюється стандартний протокол лікування, встановлений для певної процедури / стану.

Типові приклади додаткових діагнозів:

• хронічне захворювання;
• ускладнення, зокрема післяопераційні;
• супутні стани, що потребують спостереження;
• діагнози першопричини (коли основним закодовано прояв).

Важливо

Мета — не закодувати якомога більше додаткових діагнозів, а правильно обґрунтувати ті, які впливають на лікування.

Якщо не виставляти певні діагнози — заклад втратить у тарифі, бо не буде враховано складність пролікованого випадку.

Потрібен баланс: обґрунтовано ставити всі додаткові діагнози, які реально впливають на ведення пацієнта.

5. Стандарт 0003: додаткові коди U78–U88

Додаткові коди для хронічних захворювань слід призначати тільки в тих випадках, коли очевидно, що цей стан є частиною поточного стану здоров'я пацієнта.

Додаткові коди U78–U88 не слід призначати:

• на додаток до іншого класифікаційного коду для того ж стану;
• для стану в анамнезі;
• для гострого стану.

Приклади

Ситуація	Як кодувати
У пацієнта ІХС; звернувся через загострення з серцевою недостатністю	Основний — серцева недостатність (стан, з приводу якого госпіталізовано)
Той самий пацієнт з ІХС; операція ендопротезування колінного суглоба; консультований кардіологом, відкориговано лікування / зроблено ЕКГ	Основний — гонартроз; додатковий — ІХС (звичайний код)
Те саме, але жодних дій щодо хронічного захворювання не проведено	Можна зазначити код U82 (ІХС як хронічний стан). На думку клініциста код можна ставити або не ставити; для розуміння стану пацієнта краще зазначати
У пацієнта ЦД і хвороба Паркінсона; коронарографія; консультований неврологом, відкориговано лікування	Додатковий — G20 (хвороба Паркінсона)
Те саме щодо хвороби Паркінсона, але жодних дій не проведено	Додатковий — U81 (хвороба Паркінсона як хронічний стан без активних дій)

Тригер для аудиту

Не кодуйте один і той самий стан двома кодами в одному епізоді — наприклад, U82 і I50 (серцева недостатність). Це тригер для детальнішого аудиту пролікованого випадку.

6. Стандарт 0008: наслідки

Наслідки (або віддалені наслідки) — це поточний стан, спричинений попереднім захворюванням.

Часових обмежень щодо застосування коду наслідків немає: вони можуть проявлятися рано або через кілька місяців.

Для кодування наслідків використовуйте два коди:

1. Прояви (залишкове явище) — клінічна симптоматика на сьогодні.
2. Причина — фактор / попередній стан, що спричинив наслідки.

Основний діагноз	Прояви (залишкове явище) — те, що зараз обмежує функцію
Додатковий діагноз	Причина наслідків — те, що призвело до цього

Приклади

Ситуація	Як кодувати
Серцева недостатність після перенесеного ІМ	Основний — серцева недостатність; додатковий — перенесений інфаркт міокарда (I25.2)
Дилатаційна кардіоміопатія і хронічний міокардит	Дивіться прояви та причину; не обмежуйтеся одним «історичним» кодом без клінічної картини

Код I25.2 (перенесений у минулому інфаркт міокарда) по суті близький до коду в анамнезі; клас Z також містить коди наслідків. МКХ-10 дозволяє окремим кодам наслідків бути основним діагнозом, але не всі коди Z дозволені як основний діагноз.

Тригер для аудиту

Кодування лише основного діагнозу на кшталт I25 без зазначення проявів першопричини — тригер для аудиту.

7. Ускладнення, T-коди, правило хрестика та зірочки

7.1 Ускладнення

Загальні вимоги

Вимога	Зміст
Обов’язковість кодування	Усі ускладнення мають бути чітко зафіксовані в медичній документації та закодовані. Приховування ускладнень через побоювання погіршити статистику закладу є недопустимим
Вплив на фінансування	Наявність і коректне кодування ускладнень прямо впливають на рівень складності пролікованого випадку та розмір підсумкового тарифу за ДСГ

Приклади ускладнень, які виникають під час перебування пацієнта в стаціонарі:

• кровотеча;
• гостра ниркова недостатність;
• інфекція рани;
• порушення ритму;
• сепсис;
• інші ускладнення.

7.2 T-коди (судини, імпланти, трансплантати)

Стани, що асоціюються з судинними імплантатами та трансплантатами

Ситуація	Як кодувати
Причина госпіталізації — ускладнення, пов’язане з трансплантатом / імплантатом	Основним діагнозом завжди є T-код (рубрика T82). Це діагноз, який підвищує складність випадку
Трансплантат працює нормально, ускладнення не лікується	Вказується Z95 — наявність серцевих чи судинних імплантатів та трансплантатів. Завжди додатковий діагноз

Особливості застосування T-кодів (імпланти, трансплантати, судинні пристрої):

• Якщо основною причиною госпіталізації є ускладнення, пов’язане з трансплантатом, судинним шунтом або імплантом (наприклад, рубрика T82), цей T-код обов’язково виставляється основним діагнозом.
• Рубрика T82 належить до кодувань, що безпосередньо підвищують коефіцієнт складності випадку.

Приклади кодування ускладнень

Приклад	Кодування
Ускладнення імпланта / трансплантата + сепсис	Основний — T82.6; додатковий — сепсис (підвищує складність)
Ускладнення + атеросклероз аутогенного судинного шунта	Основний — T82.82; додатковий — атеросклеротична хвороба серця аутогенного судинного шунта

7.3 Правило хрестика (†) та зірочки (*)

Принцип дії

Правило «хрестика і зірочки» відображає взаємозв’язок між першопричиною захворювання (†) та його клінічним проявом / наслідком (*).

Позначка	Що означає
Хрестик (†)	Коди етіології (причини)
Зірочка (*)	Коди проявів

Важливо!

МКХ-10 вимагає виключно парного кодування: якщо виставляється код із хрестиком, поруч обов’язково повинен бути відповідний код із зірочкою (і навпаки).

Вибір основного діагнозу. Основним може бути як код із хрестиком, так і зірочкою — рішення за принципом «причина — наслідок» відповідно до стандарту ACS 0001.

Якщо стан із подвійним кодуванням виставляється як основний діагноз — застосовуйте інструкції ACS 0001. При кодуванні залишкових явищ (наслідків) спочатку вказується прояв, потім — фактор, що його спричинив.

Рубрики, які потребують двох діагнозів:

Код	Назва
I32*	Перикардит при хворобах, класифікованих в інших рубриках
I39*	Ендокардит та ураження клапанів серця при хворобах, класифікованих в інших рубриках
I41*	Міокардит при хворобах, класифікованих в інших рубриках
I43*	Кардіоміопатія при хворобах, класифікованих в інших рубриках
I52*	Інші ураження серця при хворобах, класифікованих в інших рубриках
I68*	Ураження судин головного мозку при хворобах, класифікованих в інших рубриках
I79*	Ураження артерій, артеріол та капілярів при хворобах, класифікованих в інших рубриках
I98*	Інші порушення системи кровообігу при хворобах, класифікованих в інших рубриках

Ризики некоректного кодування

Ризик	Наслідок
Фінансові втрати закладу	Відсутність другого коду з пари або ігнорування T-коду штучно занижує складність випадку та призводить до недофінансування (заниження тарифу)
Аудиторські ризики	Відсутність обов’язкової пари († / *) — підстава для тригерів медичного аудиту НСЗУ та перевірки карти стаціонарного хворого

Тригер для аудиту

Кодування лише одного коду там, де МКХ-10 вимагає парного кодування, зменшує складність випадку і є тригером для аудиту.

8. Амбулаторно асоційовані стани в кардіології та кардіохірургії

8.1 Поняття амбулаторно асоційованих станів

Амбулаторно асоційовані стани (ACS — Ambulatory Care Sensitive Conditions) — захворювання та клінічні синдроми, перебіг яких за замовчуванням передбачає амбулаторне лікування, контроль факторів ризику та планову медикаментозну терапію.

В австралійській системі до амбулаторно асоційованих станів відносять ті стани, що:

• можуть бути попереджені або стабілізовані;
• лікуються медикаментами під контролем факторів ризику;
• не вимагають стаціонарного лікування за замовчуванням.

Характеристика	Зміст
Запобіжність	Стан може бути стабілізований або попереджений на первинному чи вторинному амбулаторному рівні
Відсутність автоматичної госпіталізації	На відміну від гострих патологій (наприклад, гострий інфаркт міокарда), наявність амбулаторно асоційованого діагнозу не є автоматичною підставою для стаціонарного лікування
Вплив на фінансування	При госпіталізації за такими діагнозами застосовуються знижувальні коефіцієнти тарифу, якщо відсутнє обґрунтування необхідності цілодобового стаціонарного спостереження

інформація

Не плутайте з ACS австралійських стандартів кодування (наприклад, ACS 0001). Тут ACS — амбулаторно асоційовані стани.

8.2 Особливості кодування та вибору основного діагнозу

При госпіталізації потрібно довести та чітко задокументувати обставини, що вимагали саме стаціонарного режиму.

Перед вибором коду обов’язково перевіряйте пояснення, включення та виключення у класифікаторі МКХ-10.

Приклад: I20.8 — інші форми стенокардії

I20.8 («Інші форми стенокардії») належить до амбулаторно асоційованих станів, бо:

• типовий перебіг — стабільний;
• стан керований медикаментами;
• не потребує безперервного стаціонарного спостереження, якщо немає ознак нестабільності або ускладнень.

Ознака	Пояснення
Не сигналізує про гостроту	Для гострих станів є інші коди
Не асоціюється за замовчуванням з ускладненнями	Не пов’язаний обов’язково з ускладненнями чи супутніми станами, що ускладнюють лікування
Не обґрунтовує госпіталізацію сам по собі	За відсутності ускладнень не є підставою для стаціонару

Якщо є ознаки нестабільності або ускладнень — основним діагнозом мають бути відповідні коди нестабільної стенокардії / ускладнень, а не I20.8.

8.3 Критерії та застереження для лікарів

Аналіз критеріїв перед кодуванням. Амбулаторно асоційований діагноз обирається лише тоді, коли стан пацієнта:

• не сигналізує про гостру патологію;
• не потребує безперервного цілодобового моніторингу;
• не асоціюється з тяжкими супутніми станами, що ускладнюють лікування.

Правило перекодування при декомпенсації. Якщо пацієнт із хронічною судинною патологією госпіталізується через декомпенсацію або ускладнення — основним діагнозом виставляється код ускладнення або гострого стану, а не базовий амбулаторний діагноз.

Аудиторський контроль

Часте використання амбулаторно асоційованих діагнозів як основних при стаціонарній госпіталізації — тригер для медичного аудиту НСЗУ та перевірки обґрунтованості перебування пацієнта на ліжку.

9. Використання «ризикованих кодів»: уточнені (.8) та неуточнені (.9) стани в МКХ-10

Уточнені (.8) та неуточнені (.9) коди МКХ-10 належать до категорії «ризикованих». Регулярне або необґрунтоване їх використання як основних діагнозів — тригер для медичного аудиту НСЗУ і може свідчити про неналежну якість кодування або ведення документації.

9.1 Коди з закінченням .8 («інші уточнені»)

Код із подрубрикою .8 позначає конкретно діагностовану патологію, для якої в МКХ-10 немає окремого персоналізованого коду.

Рекомендації:

• це уточнений стан, який не має власної окремої підрубрики в МКХ-10;
• перед вибором обов’язково читайте пояснення / примітки («Включає», Inclusion notes) до рубрики;
• код .8 можна ставити лише якщо в документації є конкретне уточнення, для якого немає окремого коду;
• як основний діагноз .8 допустимий, якщо описує клінічну сутність епізоду і підтверджений доказами в документації.

Правила застосування:

Вимога	Зміст
Документація	В історії хвороби — чіткий специфікований діагноз, підтверджений обстеженнями; .8 лише через відсутність окремої рубрики
Перевірка МКХ-10	Перед вибором ознайомтеся з примітками «Включає»
Обґрунтування в ЕМЗ	У ЕМЗ текст опису не завжди видно — лікар має підтвердити клінічну сутність даними карти при перевірці

Тригерні критерії для аудиту (.8)

• масове застосування кодів із .8;
• код .8 без текстового пояснення в документації, яка саме «інша форма»;
• використання .8 замість кодів наслідків і клінічних проявів.

9.2 Коди з закінченням .9 («неуточнені»)

Код із подрубрикою .9 — «неуточнений» варіант рубрики: нозологічну форму не уточнено під час надання допомоги.

Рекомендації:

• резервні коди для «визначальних» хвороб, які не класифіковані в інших місцях;
• коди з .9 дозволені лише коли клінічна документація не дає достатньо деталей для точнішого коду;
• небажано ставити .9, якщо в записах є специфічні результати діагностики (зокрема візуалізація), що дозволяють точніший код;
• перевіряйте пояснення МКХ-10 — є винятки. Наприклад, I11.9 (гіпертензивна хвороба серця без (застійної) серцевої недостатності) у певних контекстах є валідним специфічним позначенням.

Допустимо	Приймальне відділення / екстрена допомога — на етапі первинного огляду, сортування та діагностики, коли клінічна картина ще розслідується
Недопустимо	Після повного обстеження / лікування — .9 як єдиний або основний діагноз при виписці
Недопустимо	Після високотехнологічних втручань — наприклад, АКШ при основному діагнозі «стенокардія, неуточнена» (I20.9)

Тригерні критерії для аудиту (.9)

• масове застосування кодів із .9;
• код .9 при наявності результатів ЕхоКГ, КТ або МРТ;
• .9 як основний діагноз у складному клінічному випадку;
• використання .9 замість специфічних кодів наслідків і проявів хвороби.

9.3 Порівняння .8 і .9

Параметр	Уточнені стани (.8)	Неуточнені стани (.9)
Сутність	Діагноз відомий і уточнений, але немає власного коду в МКХ-10	Діагноз не встановлений / не уточнений клінічно
Документація	В історії — розписана конкретна патологія	Потрібне обґрунтування, чому не вдалося уточнити
Коли застосовувати	Специфічні / рідкісні форми після вивчення приміток МКХ-10	Лише при первинному поступленні (приймальне відділення)
Ризик для закладу	Систематичне кодування викликає перевірки ЕМЗ	Висока частка (наприклад, > 80%) — питання до якості допомоги; загроза зняття оплати

9.4 Чекліст перед закриттям ЕМЗ

1. Замініть .9 на точний код — якщо у виписному епізоді є .9, перевірте результати обстежень і замініть на конкретну подрубрику (.0–.7).
2. Перевірте коморбідність — не залишайте .9 єдиним діагнозом у стаціонарі; додавайте супутні захворювання та ускладнення.
3. Обґрунтуйте .8 — у виписному епікризі має бути повний текстовий діагноз, який пояснює вибір подрубрики.

Якщо потрібного коду немає в національному класифікаторі, професійна спільнота (зокрема Асоціація кардіохірургів України) може ініціювати опрацювання кодів / правил разом із НСЗУ.

10. Логіка кодування в кардіохірургії

При кодуванні кардіохірургічних випадків слід дотримуватися чіткої послідовної структури. Діагноз повинен повноцінно відображати клінічний маршрут пацієнта та обґрунтовувати оперативне втручання.

Кодування кардіохірургічного випадку будується за послідовністю:

Причина операції → Основна патологія → Коморбідність → Ускладнення → Стан після операції

Приклад: АКШ

Тип	Приклади кодування
Основний діагноз	Атеросклеротична хвороба серця або нестабільна стенокардія
Додаткові діагнози	На вибір

порада

Кодування має відображати повну клінічну картину: чому пацієнт був госпіталізований, що визначило необхідність втручання, які стани ускладнили перебіг і в якому стані пацієнт завершив лікування.

11. Кодування інтервенцій (ACHI) та вимоги аудиту

Процедура за ACHI (Австралійський класифікатор медичних інтервенцій / НК 026) — клінічне втручання, яке:

• має хірургічну природу; та / або
• пов’язане з процедурними ризиками; та / або
• пов’язане з анестезіологічними ризиками; та / або
• вимагає спеціальної підготовки; та / або
• вимагає особливих умов або спеціалізованого обладнання.

11.1 Ключові правила кодування процедур

• Не кодуйте дрібні маніпуляції, які є невід’ємною частиною більш комплексної операції. Кодуйте одну — найбільш складну та важку — інтервенцію.

Приклади складових, які не треба кодувати окремо в кардіохірургії: кардіоплегія, введення / видалення катетерів, накладання пов’язок, первинний розріз / шви.

• Якщо втручання з будь-яких причин перервано або не виконано в повному обсязі — кодуйте лише фактично виконаний обсяг процедури.

• Якщо запланована малоінвазивна (ендоваскулярна / лапароскопічна) операція переходить у відкрите втручання, в ЕМЗ кодуються дві операції:

1. спочатку код відкритої операції (основне втручання);
2. потім код малоінвазивної процедури (додаткове втручання).

11.2 «Ризиковані» коди інтервенцій (.9 та інші)

Коди інтервенцій, що закінчуються / містять дев'ятку (.9) або формулювання інші..., є резервними кодами. Вони призначені виключно для уточнених втручань, які не мають власної окремої рубрики в ACHI.

Критерії правомірності застосування кодів на .9:

• Наявність операційного протоколу: У первинній медичній документації (протокол операції) детально описано характер втручання, конкретна артерія / анатомічна ділянка та хід процедури.

• Відсутність альтернативи: У класифікаторі ACHI дійсно немає більш специфічного коду для цього втручання.

• Самостійність: Втручання не є частиною іншої, більш комплексної процедури.

11.3 Типові помилки та тригери аудиту НСЗУ

Помилка / ситуація в ЕМЗ	Чому це викличе перевірку (тригер аудиту)	Коректна тактика
Відсутність коду анестезії при задокументованій операції	Викликає сумнів у факті проведення хірургічного втручання	Завжди кодувати анестезіологічне забезпечення разом із хірургічною операцією
«Порожній» випадок (1 діагноз + 1 операція без анестезії, обстежень чи консультувань)	Ознака некоректного / неповного введення даних або фальсифікації ЕМЗ	Вказувати повний обсяг наданої допомоги: діагностику, консультування, анестезію, лікування
Подвійне кодування	Штучне роздування обсягу наданих послуг (кодування процедури + Z-коду)	Вказувати лише специфічний код ACHI без дублюючих Z-кодів
Масове кодування «інших процедур» (.9)	Підозра щодо навмисного штучного підвищення коефіцієнта ДСГ (маніпуляції з фінансуванням)	Використовувати точні специфічні коди. Резервні коди підтверджувати протоколом

12. Приклади тригерних випадків для аудиту

Переглянути розбір кейсів у записі вебінару

13. ДСГ, ОДК та групи складності

13.1 Як працює групер

Групер визначає діагностично-споріднену групу (ДСГ) для кожного пролікованого випадку на основі внесених діагнозів та інтервенцій.

Для коректного визначення ДСГ необхідно:

• правильно закодувати основний і додаткові діагнози;
• внести всі проведені інтервенції;
• забезпечити відповідність діагнозів та інтервенцій;
• мати можливість підтвердити закодовані дані під час фактичного моніторингу.

Якість кодування безпосередньо впливає на результат групування випадку.

13.2 Методологія ДСГ

Діагностично-споріднені групи (ДСГ) — метод класифікації, за допомогою якого велика кількість пролікованих випадків об’єднується в окремі групи для фінансування медичної допомоги.

У ЄСОЗ проліковані випадки спочатку розподіляються за основними діагностичними категоріями (ОДК).

Для кардіологічних і кардіохірургічних випадків використовується п’ята ОДК.

Залежно від діагнозів та інтервенцій випадок потрапляє до відповідної агрегованої ДСГ, а далі — до конкретної ДСГ з урахуванням рівня складності.

Навіщо потрібні ОДК. ОДК використовуються не лише для класифікації випадків. Їхнє важливе завдання — мінімізувати ризик подвійного фінансування одного й того самого випадку за різними пакетами, послугами або класами.

ОДК застосовуються в амбулаторному, терапевтичному та хірургічному пакетах.

П’ята ОДК містить діагнози різних класів. Це дозволяє сформувати повноцінну клініко-економічну модель, а не обмежувати її лише захворюваннями системи кровообігу.

13.3 ДСГ з групами складності

У 2026 році впроваджуються ДСГ із групами складності.

На першому етапі визначається агрегована ДСГ, після чого випадок розподіляється за рівнем складності.

Наприклад, агрегована ДСГ F03 може розподілятися на дві групи складності:

• ДСГ A;
• ДСГ B.

У різних агрегованих ДСГ може бути дві або три групи складності.

Показник	На що впливає
Основний діагноз	ОДК та агреговану ДСГ
Інтервенція	Агреговану ДСГ
Основний і додаткові діагнози	Остаточну ДСГ та рівень складності

Тому правильне кодування додаткових діагнозів має безпосереднє значення для визначення складності випадку.

13.4 Запровадження груп складності за напрямом «Кардіохірургія»

Кожна агрегована ДСГ ділиться на дві або три групи складності.

Перелік ДСГ із розподілом за рівнями складності (A / B / C):

Агрегована ДСГ	Групи складності
F01	F01A, F01B
F03	F03A, F03B
F04	F04A, F04B, F04C
F05	F05A, F05B
F06	F06A, F06B, F06C
F07	F07A, F07B, F07C
F08	F08A, F08B, F08C
F09	F09A, F09B
F10	F10A, F10B
F12	F12A, F12B
F14	F14A, F14B, F14C
F17	F17A, F17B
F19	F19A, F19B
F24	F24A, F24B
F25	F25A, F25B

Заклади, що включені в пілотний проєкт:

1. ЗОЗ, які за період 01.04.2025 – 30.09.2025 виконали 50 і більше хірургічних втручань за ДСГ: F03, F04, F05, F06, F07, F09, F10, F19, F24; та / або
2. ЗОЗ, які виконали 30 і більше втручань із відновлення максимально можливого кровотоку в коронарних артеріях серця за пакетом Медична допомога при гострому інфаркті міокарда.

інформація

Заклади, включені в пілотний проєкт, отримуватимуть оплату за підвищеним тарифом (умови прописані в постанові)

13.5 Як розраховується рівень складності

Для кожного діагнозу за НК-25 визначається кількість балів — від 0 до 4.

Алгоритм розрахунку:

1. Визначається перелік діагнозів за НК-25 та їхні бали.

2. Застосовується підхід, що відповідає шкалі ПССЛ (PCCL) — основний критерій оцінки клінічної складності пацієнта для визначення ДСГ.

   ПССЛ	Пояснення
   0	Ефект клінічної складності відсутній
   1	Мінімальний ефект клінічної складності
   2	Помірний ефект клінічної складності
   3	Суттєвий ефект клінічної складності
   4	Дуже суттєвий (катастрофічний) ефект клінічної складності

3. Враховується, що один і той самий діагноз у різних ДСГ може мати різну кількість балів.

4. За основним діагнозом та інтервенцією визначається агрегована ДСГ.

5. Аналізуються всі діагнози — основний і додаткові. Для подальшого розрахунку залишаються діагнози з балами більше нуля.

6. Виконується перевірка на когерентні групи — залишається один діагноз із відповідної групи.

7. Застосовуються правила «хрестика» та «зірочки» — у відповідних випадках залишається один із двох діагнозів.

8. Перевіряється відповідність діагнозу віку та статі пацієнта.

9. Формується остаточний перелік діагнозів, до якого застосовується формула розрахунку.

Діагнози розташовуються за кількістю балів: від найбільшої до найменшої. Після цього за встановленою формулою визначається остаточний показник складності (ПССЛ / PCCL).

13.6 Визначення групи складності

Для кожної ДСГ встановлюються власні порогові значення.

Наприклад, для F01:

• понад 2,5 бала — висока складність;
• менше 2,5 бала — низька складність.

В інших ДСГ поріг може бути іншим — наприклад, 2, 2,5 або 3,5 бала.

Тому не можна застосовувати один поріг до всіх ДСГ.

13.7 Приклад розрахунку у відео

Переглянути приклад у записі вебінару

Розглянемо випадок із кардіологічним пацієнтом.

Елемент ЕМЗ	Що в прикладі
Основний діагноз	Зазначено гіпертонічну хворобу замість правильнішого I25.8
Додаткові діагнози	Закодовані правильно
Інтервенції	Підтверджують виконані медичні дії

Неправильне розташування діагнозу як основного не обов’язково змінює рівень складності, якщо цей діагноз має відповідні бали: діагноз із найбільшою кількістю балів усе одно враховується першим під час розрахунку.

Після перевірок у розрахунок потрапляють два діагнози:

Порядок	Бали
1-й діагноз	2
2-й діагноз	2

Після застосування формули результат перевищує 3,5 бала для відповідної шкали — випадок відноситься до групи високої складності.

13.8 Важливо щодо додаткових діагнозів

Більша кількість діагнозів не означає автоматично вищий рівень складності.

Наприклад, можна внести п’ять додаткових діагнозів, але якщо всі вони мають 0 балів, жоден із них не вплине на остаточний розрахунок.

На рівень складності впливають насамперед:

• тяжкість стану пацієнта;
• ускладнення;
• наявність діагнозів, які мають відповідні бали;
• відповідність діагнозів установленим правилам групування.

Тому завдання лікаря — не збільшити кількість діагнозів, а правильно закодувати всі клінічно значущі стани та ускладнення, які фактично були у пацієнта та можуть бути підтверджені під час моніторингу.

Ключовий принцип

Правильне та повне кодування пролікованого випадку є основою коректного визначення ОДК, агрегованої ДСГ та остаточного рівня складності.